甲方：______________________
姓名：______________________
性別：______________________
出生時間：__________________
民族：______________________
職業：______________________
戶口所在：__________________
經常居住地：________________
身份證號碼：________________
聯系電話：__________________
乙方：______________________
姓名：______________________
性別：______________________
出生時間：__________________
民族：______________________
職業：______________________
戶口所在：__________________
經常居住地：________________
身份證號碼：________________
聯系電話：__________________
甲、乙雙方原是夫妻。__________年__________月__________日生育__________子/女，名__________，現年__________歲，讀__________。__________年__________月__________日，經__________法院審理查明，甲、乙雙方因感情破裂而被判決離婚，子/女隨乙方生活，甲方每月給撫養費__________元至子/女獨立生活為止。由于乙方情況發生變化(請說明原因)，雙方同意變更監護方式。
為了進一步明確子女的監護權，明確各方的權利義務，減少不必要的糾紛和訴訟，雙方同意簽訂本協議，以資共同遵守：
一、監護權
子/女從本協議生效時開始，隨甲方生活，由甲方行使子女監護權。
二、撫養費
乙方每月給子女生活費__________(建議__________元)，每季給______次。第一次付款日為本月的_________日，以后每隔______個月的_________日為付款日。乙方給付的生活費應隨本地產大米市場零售價的變化而增減。現雙方目前的本地產零售價為_________元/公斤。
子女的教育費、醫療費等大宗費用開支，甲方承擔_________%，乙方承擔_________%。此費用，乙方應在甲方出示票據后的第______個生活費付款日一并支付。
三、探視權
乙方有權探視子兒。每月原則上探視_________次，盡能安排在_________日，并應以不損害子女身心健康為限。甲方應盡量提供方便。
四、違約責任
乙方逾期付款的違約金標準為日_________分之_________。連續_________年未支付撫養費，甲方有權在征得子兒本人意見后，直接決定更改子女姓名而無須征求乙方的意見。
五、附則
本協議由雙方簽字后生效，并共同到__________________區法院，請法官按本協議制作調解書。(一般情況可雙方簽字后生效，無須到法院制作調解書，但如果有可能涉及到糾紛或子女分房分地、就學就業等等應到法院制作調解收或辦理公正)
本協議一式叁份，雙方及法院各一份。
